Santa Maria – Lições Aprendidas… Será?

Sempre que uma grande tragédia ocorre todas as atenções se voltam para o fato… Mas será que realmente aprendemos alguma coisa ou seria apenas mero sensacionalismo?

Quase que instantaneamente, diante de grandes ocorrências, somos bombardeados com informações e especulações de diversas naturezas, uma busca por culpados e fragilidades na legislação ou na sua aplicação, deixadas aqui e ali… Mas será que estamos realmente assimilando as ‘lições aprendidas’?

A origem das tragédias

Toda tragédia, até mesmo aquelas produzidas pelas forças da natureza, é resultado de comportamentos associados a ‘imprudência’, ‘imperícia’ e ‘negligência’.

Imprudência

Sabe realizar a coisa, tem competência, mas relaxou na hora, foi irresponsável em algo que podia fazer (permitido por lei), fez errado, faltou precaução, foi precipitado.

Imperícia

É leigo no assunto mas atreveu-se a fazer, agiu sem aptidão.

Negligência

Não foi diligente, não foi zeloso, não era permitido por lei.

Talvez pudéssemos também nos referir as esses comportamentos utilizando termos ‘técnicos’ mais populares, de fácil entendimento: ‘burrice’ e ‘falta de bom senso’. O caso Santa Maria não é exceção, talvez uns dos maiores exemplos disso, infelizmente!

A essência do problema

Lembro que uma das primeiras preocupações apontadas dizia respeito ao ‘alvará’ da malfadada Boate Kiss. Esse fato remete a outra questão, da mais alta importância, a exagerada ênfase dada ao ‘papel’ e a absoluta negligência àquilo que deveria estar feito… Percebam que o fato em si não tem relação direta com o papel ‘alvará’ – com ou sem alvará o fato teria ocorrido, cedo ou tarde. Tratou se de uma sequência de ‘falhas’ de diversas naturezas, o ‘alvará’ se estivesse em dia (dizem que não havia, não sei, é irrelevante a esta altura!) poderia ‘camuflar’ ainda mais a montanha de problemas reunidos ali.

Não trata-se de ignorar a necessidade de uma ‘inspeção criteriosa’ e a expedição de um ‘alvará’, mas o que desejo destacar é a importância dos cuidados que um evento dessa monta demanda, independentemente de qualquer ‘burocracia papelística’.

No segmento corporativo, no exercício da consultoria, observo que muitos empresários brasileiros buscam soluções por modismo ou simplesmente devido a exigências legais ou de mercado, ignorando o conteúdo e o real benefício daquilo proposto. Exemplo disso são as ‘certificações ISO 9001’ – muitos empresários não percebem o real valor do incremento da qualidade e tiram pouco proveito disso, infelizmente. Isso acontece em vários patamares e diferentes áreas, profissionais estão negligenciando o conteúdo, só prestam atenção aos ‘rótulos’ e não buscam ir além – no conteúdo, na essência do problema, no real significado da proposta… fazem por fazer, sem o devido zelo.

Alvará x Data de Validade

Um exemplo bem simples para melhor entendimento daquilo que desejo explicar: Imaginem que temos uma lata de ervilhas com a data de validade de ontem, portanto ‘vencida’. Ao abri-la, fazendo uso do ‘bom senso’ e dos ‘sentidos’ percebemos que está perfeitamente em condições de consumo – e de fato está! Mas o rótulo diz que está VENCIDA!

Da mesma forma, suponha que a data de validade seja amanhã, portanto ‘não vencida’. Ao abri-la percebemos que está ‘podre’!, da mesma forma, apenas fazendo uso do ‘bom senso’ e dos ‘sentidos’ temos certeza disso… você irá consumir?

O que desejo exemplificar é que o ‘alvará’, no caso de Santa Maria por exemplo, é o que menos importa, é uma mera referência, o empresário deve estar atento aos ‘problemas’ que se deseja evitar e não ao ‘papel’ exigido pela legislação.

Prevenção

Iniciando por esta linha de raciocínio nos interessa portanto avaliar como tal evento poderia ter sido evitado, efetivamente. Está claro que não seria em função de um ‘alvará’ somente, mas talvez por um melhor entendimento por parte dos empresários quanto a relevância de ‘estudos’ e ‘análise criteriosa’ de possíveis cenários / riscos.

Com a colaboração de nosso especialista em ‘Modelagem Dinâmica de Sistemas (Lineares e Não-Lineares)‘, Guilherme Antônio Dias Pereira (com extensa experiência em mega-projetos como Metrô do RJ, Petrobras, BR Distribuidora, Estado Maior das Forças Armadas, entre outros) realizamos um pequena avaliação daquele cenário e de um conjunto de outros que pudessem corroborar aquilo que modelo ModSIS (Modelagem de Sistemas, de sua autoria) promete, ou seja, evitar ou minimizar os efeitos de grandes acidentes.

No triste caso da Boate KISS, as vítimas, até agora – e tudo indica que, infelizmente, serão mais, são 237 jovens, em sua maioria menores de 30 anos! Foram se divertir, comemorar uma vitória pessoal, o ingresso em uma Universidade Pública! …morreram! de forma similar às vítimas do Holocausto, numa Câmara de Gás.

Uma sequência de equívocos

Como mencionado no inicio trata-se de uma sequência de ‘equívocos’:

  • Dos donos da Boate KISS,

  • Do Governo Municipal (a quem compete conceder os Alvarás de funcionamento de estabelecimentos abertos ao público),

  • Do Governo Estadual (a quem, através do Corpo de Bombeiros, compete estabelecer as normas mínimas de segurança de qualquer estabelecimento ao qual se pretenda conceder um Alvará de funcionamento).

Enfim, muitos falharam, por descaso, irresponsabilidade, omissão, incompetência! (ou se preferir: IMPRUDÊNCIA, IMPERÍCIA e NEGLIGÊNCIA).

Regra de três

Ironicamente, evitar a tragédia de Santa Maria teria sido ridiculamente simples. As ‘Normas’ pelas quais é possível verificar-se as condições de funcionamento de um estabelecimento, com segurança, podem ser aferidas e verificadas por qualquer estudante de 2º Grau que saiba fazer uma ‘Regra de Três’.

O especialista Guilherme Pereira explica abaixo porque isso não aconteceu em outros cenários bem mais complexos que os da Boate Kiss:

A paralisação do Metrô do Rio de Janeiro, com três composições superlotadas de seis carros cada, em pleno horário de pico da manhã, não resultou numa tragédia ainda mais grave e, com isso, não rendeu manchetes nos jornais, simplesmente porque, quando planejado o Metrô do Rio, nos idos de 1975, a segurança do sistema, a segurança dos usuários foi uma preocupação levada a sério. Os planos de evacuação do sistema foram desenvolvidos, testados, revisados, simulados à exaustão!… As Normas da ABNT (que servem de norteio para as verificações de segurança que, teoricamente, permitem a concessão de Alvarás) foram, na época, revisadas e, não poucas vezes, substituídas por parâmetros de segurança ainda mais rigorosos”.

O especialista Guilherme Pereira foi um dos técnicos responsáveis pela checagem e aferição das Normas e o profissional responsável pela simulação matemática, à época, de cada estação, de cada Sistema de Manobras, ainda em fase de Dimensionamento e Planejamento. Portanto, aproveitando, apesar de tudo, ele é taxativo ao afirmar que a anunciada ‘Uma Hora’, para evacuação do Sistema Metrô do Rio de Janeiro, em sua última paralisação, É MUITO TEMPO!

Guilherme complementa e faz um alerta quanto ao cenário de risco presente no Metrô do RJ:

É uma situação delicada e complexa:

O único caminho para evacuar-se os Usuários das composições paralisadas é pelo meio da via ladeada por um trilho de alimentação por onde passam 700 volts.

É preciso desligar-se a rede entre a composição e a estação mais próxima, é preciso esvaziar a composição carro a carro (seis carros em média por composição que trafega na parte subterrânea do sistema), conduzindo os usuários ao longo de um túnel completamente sem iluminação e os usuários terão que andar por até 2 Km no interior deste túnel.

Além disso, o vão entre as portas dos carros e o solo é uma distância de quase 1 metro, um obstáculo intransponível para idoso, obesos e deficientes, se sozinhos!… O ar se torna pesado, faz um calor infernal (estamos no subsolo do Rio de Janeiro e, sem energia, não há ar condicionado…)!

É preciso alertar constantemente para que os usuários não entrem em pânico, este sim, o maior fator de ‘fatalidades’; é preciso que os funcionários da empresa, em articulação com a Defesa Civil e os Bombeiros, estejam preparados para saber exatamente o que fazer. Foi isso que permitiu que o caso da paralisação do Metrô do Rio não evoluísse em tragédia muito maior que a de Santa Maria.

Mesmo assim, com base no que estudou, planejou, simulou, o especialista Guilherme Pereira, insiste: É MUITO TEMPO!

Ele explica: Houvesse ocorrido um incêndio numa das composições envolvidas, além da pane de energia, poderíamos ter assistido a outra grande tragédia!

Pirotoxinas

Infelizmente, a maioria dos equipamentos e componentes de metrôs, trens e ônibus são altamente inflamáveis e, pior, sua combustão dá origem a pirotoxinas (de “pyros, “fogo”), CO, CO2, NO, NO2, NH3, HCN que são as grandes responsáveis pela maioria das mortes, como no triste caso de Santa Maria!… O mais grave é que muitas delas (como o CO e o HCN) são incolores e inodoras, um inimigo silencioso e fatal! Para se ter uma ideia, um único fato de tecido sintético produz pirotoxinas suficientes para tornar, em um minuto e meio, um ambiente de 30 m2 em uma armadilha mortal! A morte se dá por “asfixia celular”. Tanto o CO quanto o HCN substituem, com facilidade, o oxigênio (O2) nas células do sangue (hemácias) e, uma vez isso feito, não há como fazer com que o oxigênio seja trocado nos pulmões. Pode-se dar à vítima quanto oxigênio se quiser, suas células não conseguem mais respirar, ainda que seus pulmões aparentem funcionar. Somente com recursos sofisticados existentes em hospitais devidamente aparelhados e com transfusões de sangue torna-se possível uma alguma chance de sobrevivência.

Metrô do Rio de Janeiro

Guilherme Pereira relata também que fez todos estes estudos entre 1975 e 1978 e os refez para as estações da Zona Sul a partir de Arcoverde até General Osório, entre 1992 e 1994, quando então Chefe da Divisão de Estudos de Transportes do Metrô do Rio de Janeiro. Solicitou a implantação de uma série de medidas adicionais de segurança às estações da Zona Sul sob os morros, solicitações que, na época, receberam total aval da Defesa Civil. Algumas, foram implementadas…

Como implementar a prevenção

Mas, como são feitos estes cálculos de prevenção? São muito complexos? Exigem a contratação de especialistas como Guilherme Pereira?

Guilherme Pereira explica: Na verdade, os cálculos iniciais, que apontam a necessidade ou não de estudos mais aprofundados são, como mencionado anteriormente, extremamente simples. Regra de três que se aprende na escola! No caso do Metrô, em condições normais, as portas dos carros com 1,90 m de largura têm uma capacidade de vazão de 2 passageiros por metro, por segundo, por porta (dados da ABNT e revalidados em medições de campo ainda no período 1975-1978) ou seja, por cada porta passam, a cada segundo, entre 2 e 4 passageiros (3 em média) dependendo das dimensões e das dificuldades pessoais de cada passageiro. Como cada carro superlotado, comporta, em média, 440 passageiros (325 a 365, dependendo do tipo do carro, em condições planejadas de mínimo conforto, o que não vem sendo observado) e, levando-se em consideração que cada carro tem 3 portas de 1,90 m em cada um dos seus lados e que, na maioria das estações, apenas um lado de cada carro tem acesso à plataforma de desembarque, teremos 9 passageiros por segundo saindo de cada carro para a plataforma da via, ou seja, em média, precisaremos de 49 segundos para esvaziar uma composição de metrô. Levando-se em consideração um caso mais grave de incêndio, teremos mais 41 segundos para retirá-los da estação antes que as pirotoxinas de um eventual incêndio comecem a fazer efeito. Quarenta e um segundos! Um pouco mais, um pouco menos, dependendo da resistência de cada um…

Aplicando o mesmo cálculo ao ocorrido na Boate KISS de Santa Maria, fossem as 650 pessoas descritas como lotação máxima permitida, para deixarem a boate por uma única porta, desobstruída, de 2 metros de largura, considerando 3 pessoas por segundo, seriam necessários 217 segundos (ou cerca de 3,5 minutos) para evacuar a boate. Se levarmos em conta o número declarado de 1.500 pessoas no interior da boate, seriam necessários 500 segundos, ou seja, cerca de 8,5 minutos para uma evacuação segura por uma única porta de 2 metros ou 300 segundos, utilizando-se uma porta desimpedida de 3 metros (cerca de 5 minutos, TEMPO DEMAIS!) e, considerando que a única porta de saída estava, de início, fechada, e mais, que não havia sinalização clara para a evacuação nem profissionais habilitados (com máscaras contra gases) para orientar na fuga, poderia ter sido MUITO PIOR!

Para dar um mínimo de chance a 1.500 pessoas, a boate precisaria contar com 2 portas, estrategicamente colocadas e sinalizadas com 3 metros (4 metros para se ter uma margem de segurança…) de largura cada. É aritmética elementar, simples assim!

Depois de deixar o Metrô do Rio de Janeiro, Guilherme relata que passou a prestar serviços à Petrobras, uma das poucas empresas neste país que investe na segurança para projetos de grande porte. Os modelos que desenvolveu para Petrobras (e também outros, como Arsa – Aeroporto de Guarulhos e CVRD – Complexo Portuário de Tubarão, etc), seguem a mesma metodologia:

  • Análise do projeto,

  • Construção da Base de Dados,

  • Cálculos preliminares de capacidade estática de cada bloqueio baseados em taxas de ocupação (REGRA DE TRÊS)

e, quando estas taxas individuais de ocupação ultrapassam 75%,

  • Modelos de Simulação Estocástica.

É isso que o especialista Guilherme Pereira recomenda, o mínimo a ser exigido de cada estabelecimento, comercial ou não, que recebe público em suas dependências. Sem esquecer os extintores de incêndio adequados (testados regularmente), profissionais treinados e fiscalização permanente por parte dos órgãos competentes. Ou, tragédias se repetirão, talvez ainda com maior número de vítimas do que as que ocorreram em Santa Maria!”… Será que a lição foi aprendida?

 

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A diferença entre padronizar e harmonizar

Em trabalpadronizarho recente realizado para um Grupo empresarial do ramo educacional pude vivenciar como os pequenos detalhes de interpretação podem impactar de forma significativa as estratégias adotadas e o sucesso das organizações.

 

 

Padronização
A padronização sempre foi vista como uma forma de racionalizar a utilização de recursos e alavancar melhor produtividade, entre outras melhorias de ordem administrativa. Porém essa máxima não necessariamente é verdadeira, e na maioria das vezes não é!

No âmbito da administração podemos dizer que um processo padronizado é um método efetivo e organizado de produzir sem perdas.

Isso talvez fosse 100% verdade no passado, quando as mudanças eram lentas e de pequena magnitude. Nos dias de hoje, e provavelmente nos dias que virão cada vez mais, é inconcebível a ideia de situações estáticas e iguais, dadas as inúmeras variáveis que compõem o universo de contextos que formam a sociedade e as organizações. Admitir que as diferenças é algo importante a considerar constitui premissa essencial.

Neste sentido, no âmbito das organizações, propor a padronização pura e simplesmente pode significar a ruptura definitiva com aquilo que podemos chamar de “inovação”.

O conceito de inovação é bastante utilizado no contexto empresarial e, neste sentido, significa criar novos caminhos ou estratégias para atingir resultados melhores. Inovar é fazer diferente e melhor.

O igual como condição de discriminação
Me lembro que quando criança meu pai vivia repetindo que todos os filhos eram iguais e se ele  não fazia algo por um também não faria pelo o outro, e, se fazia por um, teria necessariamente que fazer pelos demais também. Confesso que muitas vezes isso significou prejuízo para um ou para todos, já que, obviamente, as necessidades de cada um eram bem diferentes.

Essa questão é bem explorada na parábola do filho pródigo, talvez a mais conhecida parábola de jesus, que a princípio parece injusta, quando o pai favorece um filho supostamente não merecedor, mas que na verdade era aquele que dele mais precisava, naquele momento (Lucas 15:11-32).

O diagnóstico, prescrição x necessidade (qual é a dor?)
Admitindo portanto que as “diferenças” devem ser levadas em consideração, quer seja pelos diferentes contextos ou pelas mudanças que ocorrem o tempo todo, é de primordial importância analisar a padronização com olhos cuidadosos.

O que parece trivial para o empresário na verdade é extremamente complexo, demanda zelo e cuidado para não engessar a organização e privá-la da inovação.

Normalmente o empresário imagina que precisa padronizar para obter melhores resultados mas na verdade o que realmente se faz necessário é a harmonização. As diferenças devem coexistir harmonicamente, sem causar transtorno para a estratégia adotada.

Neste sentido, torna-se evidente que cada filial ou unidade de negócio, deve ser avaliada levando-se em consideração as suas particularidades e também como estas se integram com o conjunto, sem causar ruídos, de forma a amplificar os resultados do Grupo.

Prescrever padronização portanto não é a melhor forma de atingir os resultados que as organizações demandam, ainda que, em muitas instancias, é o que se deve ser feito, porém sem generalizações.

O Foco de qualquer trabalho que busca MELHORIA CONTÍNUA deve estar no resultado que se deseja. Prescrever tratamento sem se ater às dores do paciente é leviano e pode gerar efeitos colaterais indesejados.

Metodologias
Para abordar tais questões diferentes metodologias podem ser adotadas, “design thinking”, “business analysis”, “análise 360 graus”, “diagnóstico empresarial”, “business process management”, etc. Os conceitos se interligam e não necessariamente é preciso se ater à metodologia especifica, mesmo porque tais denominações são representações de ordem didática que os vários autores se utilizam para facilitar o entendimento dos conceitos.

Na verdade o conhecimento sempre existiu, ele é latente no universo ilimitado. As metodologias, apresentadas pelos seus respectivos autores, são apenas modelos de ordem didática, que se prestam a compartilhar o conhecimento, cabe a cada um fazer as conexões necessárias para tirar o melhor proveito em suas implementações.

Conclusão
Vivemos num mundo em constante transformação, com mudanças cada vez mais rápidas, demandas novas a cada dia, o que requer um olhar constante sobre as práticas adotadas e as adaptações que se fazem necessárias.

Neste contexto padronizar não representa a questão central, o momento requer harmonização, requer avaliar como as diferenças podem COEXISTIR e beneficiar o conjunto, propiciando um olhar mais crítico sobre como fazer mais e melhor, ou seja, como INOVAR.

Pense nisso!

CRISE – Até que ponto faz sentido negá-la!

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As crises sempre estiveram presentes, em especial na vida dos brasileiros. Todavia, os brasileiros, ocupam posição de destaque no ranking da regularidade. É difícil lembrar de alguma crise com as dimensões da atual, que se autoalimenta e que parece não ter fim… Mas até que ponto temos que ser “otimistas” e até que ponto devemos encarar a crise como uma “crise” de fato.

O IMPORTANTE E NÃO ADMITIR

Há quem diga que o importante é negar… Aquela negação que os políticos estão acostumados a proferir: Não sabia de nada! ou aquela celebre declaração de Paulo Maluf: “Não tenho nenhuma conta em paraíso fiscal. Deixa gravado aí: se eu tenho uma conta bancária na Suíça, o que for, deixo já a você a procuração para doar para a Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – desafiou Maluf, em 28 de agosto de 2001”

Mesmo diante de tantas evidências e da obviedade dos fatos a regra é NEGAR, como se fosse a única forma de se safar… “tudo que disser poderá e será utilizado contra você nos tribunais…”

Da mesma forma, é regra entre os empresários lojistas, quando perguntados sobre a performance de seus negócios, responder sempre de forma padrão: “estamos vendendo muito!” – só que na semana seguinte tem uma faixa na porta “PASSA-SE O PONTO”…

No âmbito financeiro esse expediente é até compreensível, banco nenhum irá admitir problemas em seus negócios, isso certamente faria o problema se materializar de qualquer maneira, mesmo sem crise.

Mas o que ajuda e o que atrapalha esse tipo de mascaramento da realidade. De um lado tem o viés da “energia positiva”, a lei da atração (se você pensa positivo irá atrair resultados positivos), o foco na metade cheia do copo, ou ainda, não sabendo que era impossível foi lá e fez, e assim por diante…

A METADE CHEIA DO COPO

É muito difícil enxergar a metade cheia em um copo vazio, é necessária muita criatividade. Se talvez aceitássemos que o copo está vazio ficaria mais fácil correr atrás de alguma forma de enchê-lo, então a questão assumiria novas perspectivas.

Os processos de cura, de qualquer natureza, para ser eficaz, pressupõe a aceitação da doença, negá-la somente agrava e impede as ações necessárias.

ASSUMIR O CONTROLE

Transferir o problema para outras instancias também não ajuda em nada, é preciso trazê-lo para onde se pode atuar, naquilo que nos diz respeito, onde temos um mínimo de controle.

Votar corretamente, ainda que não hajam políticos corretos, não irá endereçar todas estas questões. Da mesma forma não serão novas leis que irão melhorar o “status quo” político e econômico… Os homens bons não necessitam de leis para agir corretamente, mas os homens maus irão usar as próprias leis para o exercício do mal…

SOMOS RICOS

Numericamente é fácil perceber que tudo que nos falta, serviços públicos decentes, educação, saúde, segurança, infraestrutura, entre outras coisas, seriam facilmente implementados se o nosso dinheiro não fosse desviado das mais diversas formas para grupos políticos e comunidades perversas de empresários, que se locupletam sem o mínimo de respeito pelo direito alheio.

De todo dinheiro desviado, apurado pelas diversas operações da Polícia Federal (lava-jato é apenas uma delas, a lista é enorme) deixa claro que a “dinheirama” que rola é astronômica. O que a PF consegue apontar é apenas uma pequena parte o “iceberg” de recursos desviados.

A RAIZ DO PROBLEMA

A estrutura do mal se desenvolve em torno do modelo político estabelecido, onde os cargos públicos são preenchidos por espertalhões de plantão, com gordas mordomias, políticos legislando em causa própria, um ciclo vicioso sem fim…

Parece sem solução, de nada adianta perseguir e resolver as várias operações da PF se não se elimina o mal pela raiz. A começar pelas mordomias, os privilégios políticos, o exagero no número de partidos e cargos públicos, um desperdício enorme sem justificativa que faça sentido…

Os políticos neste país estão blindados, para eles não existe crise, a crise é do povo apenas, quem realmente paga a conta.

A CRISE

A CRISE existe e é real, não é de hoje, sua origem é estrutural e política, todo o resto é um mera conjunção de fatores que transcende os aspectos econômicos e sociais percebidos.

A solução para CRISE exigirá muita mobilização e um esforço enorme por parte de todos os brasileiros, sem exceção. É preciso eliminar o mal pela raiz… cqc